
FORMATO Nº 9
DECLARACIÓN JURADA DE LA ACTIVIDA PESQUERA COMO MEDIO PRINCIPAL DE VIDA
YO ______________________________________________ con DNI Nº __________
(Nombres y apellidos)
con domicilio legal en…………………………………………………………..., Distrito..........
(Jr., calle o avenida / distrito, provincia)
……………………………… Provincia………………………………………… Región Loreto
Declaro Bajo Juramento ser Pescador Artesanal y dedicarme a la actividad pesquera
como medio principal de vida.
Lugar y fecha ___________________
_______________________________
Firma
_________________________________
Nombres y Apellidos
DNI Nº
